개인정보의 수집 및 활용 동의서
동의자	성 명
	전화번호
	학생과의 관계	본인, 법정대리인(해당란에 O) ※ 만 14세 미만 학생은 법정대리인이 동의자임
	주 소
■ 개인정보 수집 및 활용 ◯ 개인정보 수집 및 이용 목적 : 2013 경기학생 해외(미국) 연수자 선발 대상자 추천 ◯ 수집하는 개인정보의 항목 : 주민등록번호,주소,연락처,이메일,보호자 성명 ◯ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 1년간 ◯ 동의거부권리안내 : 신청인은 본 개인 정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며 이 경우 경기도교육청에서 추진하는 2013 경기학생 해외(미국) 연수자 선발 대상 에서 제외될 수 있습니다(방미단 출입국에 활용) 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 2013. . . 동의인 : (서명 또는 인)
■ 고유식별정보(민감정보)의 처리 ◯ 수집항목 : 학생의 성명 및 주민등록번호 ◯ 정보제공 학생과의 관계 : 본인, 법정대리인(해당란에 O) 2013. . . 동의인 : (서명 또는 인)
경기도교육감 귀중